Tot hier en niet hoger

Vanmorgen hebben we hersendood vastgesteld bij een zestienjarige jongen uit Dar-es-Salaam. Hij had met zijn schoolklas de Kilimanjaro beklommen (5895 m en technisch geen moeilijke beklimming). Jonge mensen hebben nog een vrij vol brein, en hebben de neiging om te snel te stijgen. Dat noemen ze in de berggeneeskunde het ‘puppy effect’. Kinderen rennen vaak voor je uit met een energie die we vaak niet op kunnen of willen brengen. Op grote hoogte past je stofwisseling zich echter maar heel geleidelijk aan, en daarom wordt aanbevolen een berg als Kilimanjaro rustig en beheerst te beklimmen.

De Kilimanjaro vorige week. Foto Michel & Flore Willemsen
De Kilimanjaro vorige week. Foto Michel & Flore Willemsen

Volwassenen kun je zoiets beter uitleggen dan kinderen. Iemand met een goed werkend brein dat niet lijdt onder de lage zuurstofspanning op grote hoogte, begrijpt dat ook. Maar als je een puber bent die al een oordeels- en kritiekstoornis heeft omdat je te snel omhoog ging met je jonge volle hersenpan, dan luister je niet meer naar adviezen. En zo ging deze jongen met nog een paar anderen uit zijn klas van het pad af in plaats van achter de gids aan, en viel met zijn waarschijnlijk al gezwollen brein op een rots. De details krijg je niet. Drie dagen geleden overleed er nog een Australische klimmer op onze IC, met kritiek longoedeem en een uren durende reis vanaf de bewoonde wereld tot aan het ziekenhuis. En geen helikopter-reddingsdienst of goed uitgeruste ambulances die je oplappen en afvoeren. Mijn collega rekende uit dat er 1-2 mensen per maand overlijden tijdens of na een beklimming van de Kilimanjaro. Hij houdt al jaren de gevallen bij die hier binnenkomen- en dat is om maar passende terminologie te gebruiken het topje van de ijsberg, want onderweg kan er nog veel gebeuren. En natuurlijk gaat het allemaal meestal goed, maar met de vele duizenden klimmers per jaar kun je uitrekenen dat we naast hoogteziekte heel wat onverwachte pathologie naar beneden zien komen- tot aan de normale blindedarmontsteking, nieuw ontstane suikerziekte of galsteenkoliek aan toe, die zich anders ook voorgedaan had. En sterfgevallen.

Een brancard op 1 wiel: haalbaar ziekenvervoer
Een brancard op 1 wiel: haalbaar ziekenvervoer

Van de school van onze kinderen mogen leerlingen onder de 16 niet boven de 4000m klimmen. Dit bindend advies hebben wij als dokters van KCMC in overleg met experts in Mountain Medicine vorig jaar uitgebracht, en het is aangenomen als regel. Van oudsher gaan er schoolexpedities naar de top van de berg. Officieel mag dat in Tanzania al vanaf 12 jaar, hetgeen gewoon meer klimmers betekent (en geld: zaken zijn zaken) maar zie bovenstaande tragedie voor het risico. Vandaag maar weer eens bevestigd.

Zonsverduistering

20160901_114645

Vandaag zaten we de kinderneurologiepoli te doen, toen ik een opgewonden Marco aan de lijn kreeg: “De zonsverduistering! Nú naar buiten gaan om te kijken!”. Die solar eclipse was aangekondigd, maar was ik natuurlijk weer helemaal vergeten- ik wist überhaupt niet meer dat er een buitenwereld bestond na een hele donderdag in ogen kijken en onder voetzolen kriebelen. Ik schoof  mijn statussen opzij, en riep dat iedereen mee naar buiten moest voor iets bijzonders. En dat ze daar maar een 20160901_114324foto van moesten maken in plaats van direct in de zon te kijken. Terwijl een van de ergotherapeuten uitlegde wat een zonsverduistering was (ooh, aah), stond de secretaresse te waarschuwen niet rechtstreeks in de zon te kijken. En dat allemaal in het rossige licht dat eigenlijk bij zonsondergang past.

20160901_114700

Een van de moeders van de patiënten kwam met het geniale idee om een teiltje met water op de binnenplaats te zetten zodat iedereen indirect de zon kon zien. eclipse-2016-09-01Dat leverde nóg mooiere beelden op! En als je goed kijkt, op 1 uur in de teil, dan zie je de Tanzaniaanse zonsverduistering ook.

 

Family Doctor

Wel vaker hebben we twee generaties patiënten gelijktijdig onder behandeling voor erfelijke aandoeningen en epilepsie, maar deze waren wel heel bijzonder. De moeder is al langer onze patiënte. Myasthenia Gravis is een auto-immuunziekte die spierzwakte veroorzaakt. Het kan levensbedreigend worden in bepaalde omstandigheden, zoals onderbreking van de medicatie, of zwangerschap. Toen onze patiënte zwanger werd, moest ze aan het begin van het derde trimester worden opgenomen omdat haar spierzwakte verergerde en we de medicatie moesten verdriedubbelen. Uiteindelijk beviel ze met een keizersnede van een mooi jongetje… dat even zwak bleek door de antilichamen van de moeder die door de placenta naar de bloedsomloop van het kind waren overgestoken. Het was spannend omdat de neonatale IC-zorg in ons ziekenhuis basaal is, zonder beademingsmogelijkheden. Gelukkig was dit maar tijdelijk en wordt hij nu weer sterker. Hij had immers alleen wat antilichamen meegekregen, maar maakt deze zelf niet aan. Zijn moeder raakte echter in een myasthene crisis, vooral omdat de gynaecologen al haar medicatie rond de ingreep maar gewoon gestopt hadden. Ze ligt op de IC, kortademig en zo zwak dat ze haar eigen hoofd niet omhoog kan houden.

IMG-20160621-WA0002Toch is ze ondanks haar zwakte helemaal bij kennis en kon zij haar zoon, toen we hem even naar zijn moeder brachten, zijn naam geven: Howlett! De naam van mijn neurologiecollega, die deze maanden in Europa is.

(En als het een meisje was geweest had ze….  geheten!)

Nieuw in Kilimanjaro: EMG

20160227_165520Hij is er! Ons EMG-apparaat, geschonken door de afdeling Klinische Neurofysiologie van het Radboud. Het is de tweede in het land, naast het nationale ziekenhuis in Dar-es-Salaam. Met dit apparaat kun je zenuw- en spiermetingen doen, allemaal gebaseerd op het principe dat zenuw en spier (net als hart en hersenen) electrisch geladen zijn en je dat kunt doormeten. Na een lange reis rondom het continent heeft de Groningse container waarin het apparaat ‘n lift kreeg, maanden in de haven van Tanga gestaan. Nadat de container eindelijk ingeklaard was, werd hij op een truck geladen. Die is het binnenland in gegaan, de stad Moshi door, en vervolgens nog veel verder de helling van de Kilimanjaro op, waar met Groningse steun (de Kilimanjaro Educational Trust) een school  gebouwd wordt. Op de foto is de bijzondere ligging te zien, met de bergtop (5895m) alweer een stuk dichterbij en het scholencomplex rechts zichtbaar.

20160227_172722Het EMG-apparaat heeft door bergdorpen en bananenplantages, langs ravijnen en rotswanden, over smalle bruggen zonder railing en onwaarschijnlijk slechte karrensporen zijn hoogste bestemming bereikt- en werd daar door ons met de Landrover weer opgehaald, terug naar Moshi om een kilometer lager in KCMC terecht te komen!

Zelfs de muismap met Nijmeegse normaalwaarden (die waarschijnlijk nog mijn vingerafdrukken en ZWEET) erop heeft, is meegekomen!
Zelfs de muismap met Nijmeegse normaalwaarden (die waarschijnlijk nog mijn vingerafdrukken en zweetdruppels) erop heeft, is meegekomen!

Eenmaal in KCMC hebben we een “nieuw oud” probleem, namelijk dat de kamer waarin we nu onze EEG-machine hebben staan maar een tijdelijke behuizing is- hoe mooi ook. Het andere bekende probleem is de belabberde electriciteitsvoorziening, voltageschommelingen tot 350V waarvoor we onze apparatuur moeten behoeden en als klap op de vuurpijl een spanningsverschil van 110V tussen rand- en echte aarde. Dat laatste is gelukkig inmiddels opgelost, maar als je bedenkt dat 40V de ARBO-bovengrens is voor menselijke veiligheid, dan kun je je voorstellen dat we zowel de apparaten als onszelf ALS de patienten (want bij een zenuwgeleidingsonderzoek dien je wel een minimale hoeveelheid stroom toe) moeten beschermen tegen dit soort, in Nederland bijna ondenkbare, gevaren. Wordt aan gewerkt dus!

 

Excentriek

20160127_12244320160127_122458In een warm klimaat dragen veel mensen een tulband, hoofddoek of hoed.

Als je niet verzekerd bent, wacht je af in de hoop dat gezondheidsklachten vanzelf  overgaan.

Pas toen haar linkerlichaamshelft verlammingsverschijnselen vertoonde kwam deze jonge vrouw voor het eerst op de poli.  De tumor is mogelijk een  haemangiopericytoom of atypisch meningeoom, waarop we haar meteen hebben doorgestuurd naar de neurochirurg in Dar-es-Salaam. Ook voor deze inmiddels enorme afwijking zou de postoperatieve prognose in verhouding gunstig kunnen zijn.

De gifmengster

In Tanzania zien we veel ernstige neurologische ziektebeelden. Vergevorderd, niet herkend of onjuist behandeld. Functionele neurologische stoornissen zijn schijnbaar neurologische aandoeningen, die vaak berusten op een psychisch onwelbevinden. Je kunt denken aan bepaalde pijnsyndromen, verlammingen van ledematen, bewegingsstoornissen en niet-epileptische wegrakingen. De behandeling is tweeledig. Na het zorgvuldig uitsluiten van andere verklarende oorzaken wordt een tweesporenbeleid gevolgd, waarin er aandacht is voor herstel van de functiestoornis, maar ook voor het identificeren van mogelijke psychosociale problemen die het gedrag onbewust aansturen. Je zou misschien verwachten dat wij weinig functionele neurologie zien, maar niets is minder waar. Grote trauma’s en verliezen komen overal voor en de neiging om psychotrauma’s uit te drukken in lichamelijke verschijnselen is niet aan grenzen of rassen gebonden.

Binnen de functionele neurologische aandoeningen zijn wel geografische verschillen. Interessant genoeg zien we in rijkere landen veel onverklaarde pijnsyndromen. Er wordt dan een kapitaal in diagnostiek gestoken, en uiteindelijk kan het op een traject voor SOLK (somatisch onverklaarde lichamelijke klachten) uitlopen. In Tanzania als een van de armste landen ter wereld is er weinig geld voor gezondheidszorg en presenteren functionele neurologische stoornissen zich vaker grotesk: een soort halfzijdige verlamming, verlies van spraak of niet-epileptische wegrakingen. We hebben er een korte case series over geschreven die gepresenteerd wordt op de American Academy of Neurology dit voorjaar.

Onze multidisciplinaire poli. Foto's Dirk Kunst / Ronald Pennings.
Onze multidisciplinaire poli. (Foto’s Dirk Kunst & Ronald Pennings)

Omdat er geen goede eerstelijnsgezondheidszorg is en neurologie het stigma heeft van boze geesten, beheksing en gekte, wordt iemand met een functionele neurologische stoornis vaak voor ‘t gemak geduid als lichamelijk ziek. Niet alleen omdat gezondheidswerkers de verschijnselen slecht (willen) begrijpen, maar ook omdat het cultureel beter geaccepteerd wordt om een lichamelijke dan een geestelijke aandoening te hebben. Zo schrijft de gepensioneerde psychiater in het gemeenteziekenhuis, de enige psychiater in Noord-Tanzania, altijd hooggedoseerd carbamazepine voor bij ‘complex partiele epilepsie’. Wat hij in werkelijkheid doet is een lekker sederende stemmingsstabilisator geven aan iedereen met een psychiatrische aandoening. Omdat psychiatrie slecht ‘ligt’ bij de algemene bevolking heeft iedereen op zijn poli dus ‘epilepsie’.

20151008_123023Donderdag kwam er een tienerjongen op mijn poli met een grote map met aanvullend onderzoek en scans onder de arm, vergezeld door zijn chauffeur (jawel, elk land zijn elite). Hij bleek de zoon van de regeringsfunctionaris met een centrale functie in landelijk wetenschappelijk onderzoek. Zijn vader was er op dat moment niet bij. Hij beschreef zijn eigen klacht tot in detail.

Deze jongeman had alles passend bij een pseudo-epilepsie. Meerdere keren per dag vlijde hij zich neer na een aantal minuten van hoofdpijn en zwakte, en lag dan een uur bewegingsloos met gesloten ogen voordat hij weer opstond. Na een jaar van deze aanvallen was hem gelukkig geen enkel letsel of andere complicatie overkomen zoals we dat kennen in gegeneraliseerde epilepsie of bijvoorbeeld hartritmestoornissen. Omdat hij was wie hij was, was alles uit de kast getrokken om een diagnose te stellen. Het begrip ‘functionele stoornis’ werd in geen enkele medische correspondentie geopperd. Al deze normale uitslagen en ‘n nieuw EEG dat om door een ringetje te halen was, bevestigden ons vermoeden dat het niet-organische wegrakingen waren. Hij zat sinds vorig jaar op kostschool, had een hechte familie en miste zijn jongere broertjes.

20151014_124729Toen zijn vader erbij kwam zitten was ik opgelucht. Hij was oplettend en doortastend en liet met gerede argumenten doorschemeren dat hij evenmin aan epilepsie dacht. Hem was het ook opgevallen dat de aanvallen alleen plaatsvonden op school en helemaal nooit thuis. Kortom, hij en ik zaten op één golflengte! Althans- dat dacht ik.

Hij vervolgde zijn betoog. Het feit dat de aanvallen alleen op school plaatsvonden moest betekenen dat de matrone of de kokkin gif in zijn voedsel deed. Of misschien waren het slechte geesten in het gebouw daar die hem beheksten. Het was toch alleen maar op school en niet thuis?

Schijn bedriegt. Na enigszins aftasten hoe we dit gingen ontkrachten, was hun beiden de diagnose duidelijk. En zelfs bij de jongen kon er weer een lachje af.

Alchemist in Khartoem, Soedan
Alchemistenpraktijk in Khartoem, Soedan

Nieuwsbrief 8 online

Onze achtste Fidesco nieuwsbrief landde al een tijdje terug bij donateurs in de brievenbus maar staat vanaf vandaag ook online. In deze editie: onze gastarbeider, de machtswisselingen in Tanzania en het ziekenhuis, de uitvinding van de honingdonut, geen cholera en veel te weinig bloed.

Deze en alle voorgaande edities vind je onder de link Nieuwsbrieven in het menu linksboven.

Midvoor

20151128_13262120151128_132550Als enige niet-Tanzaniaan belandde ik op een feest voor zo’n 400 eerstejaars geneeskunde, fysio, ergo, analistenopleiding en verpleegkunde. Nadat ik de dag ervoor les had gegeven aan de vierdejaars, kreeg ik een uitnodiging in mijn handen gedrukt. Toen ik hem las (chicken race…?) moest ik wel gaan. Na een lange zweterige werkdag trok ik jurk en rode hoge hakken aan om ‘eventjes te gaan kijken’. Waarop mijn naam terstond in Mw. Dr. Forrest Gump veranderde (Forrest belandt in de film per ongeluk in allerlei belangrijke gezelschappen). Ik werd naar voren getroond en zat 4 uur lang in de schijnwerpers op het erepodium, pal naast de provoost. Ik kon toen gewoon echt niet meer wegsluipen! Na middernacht kwam het eten pas. Onvergetelijk.

Universiteitsgebouw met lichtjes versierd
Duizenden lampjes aan het universiteitsgebouw
Analist i.o./Religieus getinte comedienne
Analist i.o. / religieus getinte comedienne
Co assistent/rapper over hoe iedereen zijn moeder moet eren
Co-assistent/rapper over hoe iedereen zijn moeder moet eren