Douchen met open ogen

10 cm Afrika op je blote tenen
10 cm Afrika op je blote tenen

dont-showerHugo nam net een douche en voelde, al genietend, iets over zijn tenen kruipen. Een tarantula! Vanaf nu hangt er een melig briefje op de badkamerdeur.

Bijna alles is groot in de tropen. Radijzen hebben hier de maat van een babyhoofdje. Met zijn Welkoop-klomp (erg handig in het regenseizoen die klompen, maar als je ze 1 nacht buiten laat staan eten de termieten zich er doorheen) sloeg Marco in de voortuin een spin dood die groter was dan een rat. En gisteren werd ik, blanke dokter in witte jas, door een delirante patient, een boer uit het hooggebergte, aangezien voor een groot wit konijn! Eentje die hij wel wilde hebben zei hij, dus tot grote hilariteit van de andere patienten stapte hij energiek uit bed om me te vangen.

Maar eigenlijk wilde ik deze blog wijden aan Sylvia, door onze EEG-zusters steevast Slivia genoemd, Arpots. Zij heeft jaren onze EEG-nurses opgeleid om EEG’s te kunnen doen. Bijna alles is groot in de tropen- maar niet de gezondheidszorg. Waar elk streekziekenhuis in Nederland een goed uitgeruste afdeling klinische neurofysiologie heeft, is onze EEG unit er 1 van 2 in een land vele malen groter dan Nederland (45 miljoen inwoners): in ons ziekenhuis en het nationale ziekenhuis Muhimbili in Dar-es-Salaam. Deze maand konden onze nurses voor het eerst naar een nascholingscursus EEG technology in Dar-es-Salaam, georganiseerd door de wereldfederatie kinderneurologie. Ze waren in jaren de regio Kilimanjaro niet uitgeweest en waren dagen van tevoren al totaal uitgelaten over de busreis. Ze kwamen terug met veel verhalen en hun koffers volgestopt met postertjes om een natriumvalproaatsiroop te promoten, toegestopt door een gewiekste artsenbezoeker uit India (ja, die farmaceuten hebben wij hier helaas ook en ze gedragen zich schaamteloos). Toen ik ze verzekerd had dat wij met onze generieke natriumvalproaat ook echt een heel eind komen, vertelden ze over wat ze geleerd hadden.

Sylvia aan de slag terwijl de nurses het apparaat bedienen
Okt ’15: Sylvia aan de slag terwijl de nurses het apparaat bedienen

Hun conclusie was: Wij doen het veel beter! “Want dokter Marieke, ze scheren niet en ze geven elk kind sedatie om het EEG te kunnen doen, want ze hebben geen zin om te wachten tot het gekalmeerd is.” Sylvia heeft onze nurses geleerd om niet tevreden te zijn met hoge impedanties (kroeshaar en -stoppels geeft een onacceptabel hoge impedantie als je electrische signalen op wilt vangen), en heel geduldig met bange en onrustige patienten om te gaan om in ieder geval een stukje natuurlijke hersenactiviteit te kunnen meten. (Je zult begrijpen dat de hersenactiviteit waar we zo benieuwd naar zijn direct beinvloed wordt door rustgevende medicatie.) Dus alhoewel het begon met enge spinnen, is deze blog een ode aan onze Slivia! Zij is Groot in de Tropen! Om onze EEG nurses te verwoorden: “Wanneer kom je weer?”

Tot hier en niet hoger

Vanmorgen hebben we hersendood vastgesteld bij een zestienjarige jongen uit Dar-es-Salaam. Hij had met zijn schoolklas de Kilimanjaro beklommen (5895 m en technisch geen moeilijke beklimming). Jonge mensen hebben nog een vrij vol brein, en hebben de neiging om te snel te stijgen. Dat noemen ze in de berggeneeskunde het ‘puppy effect’. Kinderen rennen vaak voor je uit met een energie die we vaak niet op kunnen of willen brengen. Op grote hoogte past je stofwisseling zich echter maar heel geleidelijk aan, en daarom wordt aanbevolen een berg als Kilimanjaro rustig en beheerst te beklimmen.

De Kilimanjaro vorige week. Foto Michel & Flore Willemsen
De Kilimanjaro vorige week. Foto Michel & Flore Willemsen

Volwassenen kun je zoiets beter uitleggen dan kinderen. Iemand met een goed werkend brein dat niet lijdt onder de lage zuurstofspanning op grote hoogte, begrijpt dat ook. Maar als je een puber bent die al een oordeels- en kritiekstoornis heeft omdat je te snel omhoog ging met je jonge volle hersenpan, dan luister je niet meer naar adviezen. En zo ging deze jongen met nog een paar anderen uit zijn klas van het pad af in plaats van achter de gids aan, en viel met zijn waarschijnlijk al gezwollen brein op een rots. De details krijg je niet. Drie dagen geleden overleed er nog een Australische klimmer op onze IC, met kritiek longoedeem en een uren durende reis vanaf de bewoonde wereld tot aan het ziekenhuis. En geen helikopter-reddingsdienst of goed uitgeruste ambulances die je oplappen en afvoeren. Mijn collega rekende uit dat er 1-2 mensen per maand overlijden tijdens of na een beklimming van de Kilimanjaro. Hij houdt al jaren de gevallen bij die hier binnenkomen- en dat is om maar passende terminologie te gebruiken het topje van de ijsberg, want onderweg kan er nog veel gebeuren. En natuurlijk gaat het allemaal meestal goed, maar met de vele duizenden klimmers per jaar kun je uitrekenen dat we naast hoogteziekte heel wat onverwachte pathologie naar beneden zien komen- tot aan de normale blindedarmontsteking, nieuw ontstane suikerziekte of galsteenkoliek aan toe, die zich anders ook voorgedaan had. En sterfgevallen.

Een brancard op 1 wiel: haalbaar ziekenvervoer
Een brancard op 1 wiel: haalbaar ziekenvervoer

Van de school van onze kinderen mogen leerlingen onder de 16 niet boven de 4000m klimmen. Dit bindend advies hebben wij als dokters van KCMC in overleg met experts in Mountain Medicine vorig jaar uitgebracht, en het is aangenomen als regel. Van oudsher gaan er schoolexpedities naar de top van de berg. Officieel mag dat in Tanzania al vanaf 12 jaar, hetgeen gewoon meer klimmers betekent (en geld: zaken zijn zaken) maar zie bovenstaande tragedie voor het risico. Vandaag maar weer eens bevestigd.

Zonsverduistering

20160901_114645

Vandaag zaten we de kinderneurologiepoli te doen, toen ik een opgewonden Marco aan de lijn kreeg: “De zonsverduistering! Nú naar buiten gaan om te kijken!”. Die solar eclipse was aangekondigd, maar was ik natuurlijk weer helemaal vergeten- ik wist überhaupt niet meer dat er een buitenwereld bestond na een hele donderdag in ogen kijken en onder voetzolen kriebelen. Ik schoof  mijn statussen opzij, en riep dat iedereen mee naar buiten moest voor iets bijzonders. En dat ze daar maar een 20160901_114324foto van moesten maken in plaats van direct in de zon te kijken. Terwijl een van de ergotherapeuten uitlegde wat een zonsverduistering was (ooh, aah), stond de secretaresse te waarschuwen niet rechtstreeks in de zon te kijken. En dat allemaal in het rossige licht dat eigenlijk bij zonsondergang past.

20160901_114700

Een van de moeders van de patiënten kwam met het geniale idee om een teiltje met water op de binnenplaats te zetten zodat iedereen indirect de zon kon zien. eclipse-2016-09-01Dat leverde nóg mooiere beelden op! En als je goed kijkt, op 1 uur in de teil, dan zie je de Tanzaniaanse zonsverduistering ook.

 

Family Doctor

Wel vaker hebben we twee generaties patiënten gelijktijdig onder behandeling voor erfelijke aandoeningen en epilepsie, maar deze waren wel heel bijzonder. De moeder is al langer onze patiënte. Myasthenia Gravis is een auto-immuunziekte die spierzwakte veroorzaakt. Het kan levensbedreigend worden in bepaalde omstandigheden, zoals onderbreking van de medicatie, of zwangerschap. Toen onze patiënte zwanger werd, moest ze aan het begin van het derde trimester worden opgenomen omdat haar spierzwakte verergerde en we de medicatie moesten verdriedubbelen. Uiteindelijk beviel ze met een keizersnede van een mooi jongetje… dat even zwak bleek door de antilichamen van de moeder die door de placenta naar de bloedsomloop van het kind waren overgestoken. Het was spannend omdat de neonatale IC-zorg in ons ziekenhuis basaal is, zonder beademingsmogelijkheden. Gelukkig was dit maar tijdelijk en wordt hij nu weer sterker. Hij had immers alleen wat antilichamen meegekregen, maar maakt deze zelf niet aan. Zijn moeder raakte echter in een myasthene crisis, vooral omdat de gynaecologen al haar medicatie rond de ingreep maar gewoon gestopt hadden. Ze ligt op de IC, kortademig en zo zwak dat ze haar eigen hoofd niet omhoog kan houden.

IMG-20160621-WA0002Toch is ze ondanks haar zwakte helemaal bij kennis en kon zij haar zoon, toen we hem even naar zijn moeder brachten, zijn naam geven: Howlett! De naam van mijn neurologiecollega, die deze maanden in Europa is.

(En als het een meisje was geweest had ze….  geheten!)

Nieuw in Kilimanjaro: EMG

20160227_165520Hij is er! Ons EMG-apparaat, geschonken door de afdeling Klinische Neurofysiologie van het Radboud. Het is de tweede in het land, naast het nationale ziekenhuis in Dar-es-Salaam. Met dit apparaat kun je zenuw- en spiermetingen doen, allemaal gebaseerd op het principe dat zenuw en spier (net als hart en hersenen) electrisch geladen zijn en je dat kunt doormeten. Na een lange reis rondom het continent heeft de Groningse container waarin het apparaat ‘n lift kreeg, maanden in de haven van Tanga gestaan. Nadat de container eindelijk ingeklaard was, werd hij op een truck geladen. Die is het binnenland in gegaan, de stad Moshi door, en vervolgens nog veel verder de helling van de Kilimanjaro op, waar met Groningse steun (de Kilimanjaro Educational Trust) een school  gebouwd wordt. Op de foto is de bijzondere ligging te zien, met de bergtop (5895m) alweer een stuk dichterbij en het scholencomplex rechts zichtbaar.

20160227_172722Het EMG-apparaat heeft door bergdorpen en bananenplantages, langs ravijnen en rotswanden, over smalle bruggen zonder railing en onwaarschijnlijk slechte karrensporen zijn hoogste bestemming bereikt- en werd daar door ons met de Landrover weer opgehaald, terug naar Moshi om een kilometer lager in KCMC terecht te komen!

Zelfs de muismap met Nijmeegse normaalwaarden (die waarschijnlijk nog mijn vingerafdrukken en ZWEET) erop heeft, is meegekomen!
Zelfs de muismap met Nijmeegse normaalwaarden (die waarschijnlijk nog mijn vingerafdrukken en zweetdruppels) erop heeft, is meegekomen!

Eenmaal in KCMC hebben we een “nieuw oud” probleem, namelijk dat de kamer waarin we nu onze EEG-machine hebben staan maar een tijdelijke behuizing is- hoe mooi ook. Het andere bekende probleem is de belabberde electriciteitsvoorziening, voltageschommelingen tot 350V waarvoor we onze apparatuur moeten behoeden en als klap op de vuurpijl een spanningsverschil van 110V tussen rand- en echte aarde. Dat laatste is gelukkig inmiddels opgelost, maar als je bedenkt dat 40V de ARBO-bovengrens is voor menselijke veiligheid, dan kun je je voorstellen dat we zowel de apparaten als onszelf ALS de patienten (want bij een zenuwgeleidingsonderzoek dien je wel een minimale hoeveelheid stroom toe) moeten beschermen tegen dit soort, in Nederland bijna ondenkbare, gevaren. Wordt aan gewerkt dus!

 

Excentriek

20160127_12244320160127_122458In een warm klimaat dragen veel mensen een tulband, hoofddoek of hoed.

Als je niet verzekerd bent, wacht je af in de hoop dat gezondheidsklachten vanzelf  overgaan.

Pas toen haar linkerlichaamshelft verlammingsverschijnselen vertoonde kwam deze jonge vrouw voor het eerst op de poli.  De tumor is mogelijk een  haemangiopericytoom of atypisch meningeoom, waarop we haar meteen hebben doorgestuurd naar de neurochirurg in Dar-es-Salaam. Ook voor deze inmiddels enorme afwijking zou de postoperatieve prognose in verhouding gunstig kunnen zijn.