Oogspiegelen


In plaats van 2 neurologen had KCMC er de afgelopen maand maar liefst 6! We kregen versterking uit de Verenigde Staten en uit Nederland. Dat was een mooie gelegenheid om een training oogspiegelen (fundoscopie) te geven. Omdat de oogzenuw in directe verbinding staat met het brein, kan een eventuele verhoogde hersendruk gezien worden bij de intredeplaats van de oogzenuw in het netvlies. Daarvoor moet je met een sterke lichtbundel door de pupil heen op de achterkant van het oog schijnen. Dat is een techniek die lastig kan zijn, zelfs in de meest medewerkzame patient. Bovendien moet je weten wat je ziet: is het afwijkend, of is het nog normaal? In de Westerse wereld kan vaak even een CT hersenen gemaakt worden als je twijfelt over je fundoscopiebevindingen. Bij een verhoogde hersendruk is het namelijk gevaarlijk om een ruggenprik te doen. De verhoogde druk kan bij vochtafname uit de onderrug betekenen dat de hersenen inklemmen en de patient eraan overlijdt. Een scan kan je duidelijkheid geven over ruimte-innemende processen en zwelling. In dit land is er een hoge infectiedruk met veel hersen(vlies)ontstekingen, maar KCMC heeft bijvoorbeeld al heel lang geen CT-scanner. Daarom moeten de internisten en kinderartsen noodgedwongen leren oogspiegelen. Omdat er maar 3 oogspiegels in het ziekenhuis zijn behalve die van mijn Ierse collega, onze neurologietrainee en mij, kwamen die extra 4 collega’s met hun fundoscopen goed van pas. De favoriete oogspiegel bij de residents blijft onze PanOptic, vorig jaar gedoneerd door Welch Allyn Nederland voor het Tanzaniaanse neurologie-onderwijs. Maar de 25 jaar oude afdelingsoogspiegel die nog in het stopcontact moet (als er stroom is…) doet het ook heel aardig. De ‘ooh’s en ‘aah’s als de eerstejaars voor het eerst die oogzenuw gespot hadden waren onze beloning.
Zoals je ziet aan het “bijsturen” van een AIOS door collega Howlett was dit letterlijk “hands-on training”!

Bujumbura, Burundi

Vandaag hebben de neurologen van de East-African College of Neurology hun derde vergadering. De enige neuroloog van buurland Rwanda had de bus vanuit de hoofdstad Kigali moeten nemen maar kreeg malaria… dus helaas is Rwanda vandaag niet vertegenwoordigd. Dat is best jammer, omdat Burundi en Rwanda een lange geschiedenis van ethnische conflicten delen, en het samenwerken van deze 2 landen zo’n positieve ontwikkeling is. Maar verder is er een mooie afvaardiging. Vanuit Tanzania zijn William Howlett, onze trainee Sarah en ik gekomen. Dat betekent overigens dat mijn Nederlandse collega Susanne de Bot, die deze 2 weken met me meeliep, achtergebleven is als enige neuroloog van Tanzania (48 miljoen inwoners!) en vandaag meegeholpen heeft op de poli in KCMC, patienten mee onderzoeken, EEG’s aanvragen, lesgeven. Stoer verhaal als ze straks terug is in haar Boxmeerse neurologiemaatschap!

Dr Barasukana uit Burundi en Prof Jowi uit Kenia
Dr Barasukana uit Burundi en Prof Jowi uit Kenia
Bij het meer van Tanganyika- in de regen
Bij het meer van Tanganyika- in de regen

We leggen de laatste hand aan de verenigingsstatuten en het curriculum. Inmiddels zijn we een bevriende en actieve groep neurologen geworden die om de beurt een vergadering in het eigen land hebben georganiseerd. Zo zijn we nu in Burundi, waar collega Patrice ons gisteren na een halsbrekende reis met een extra tussenlanding in Rwanda (nu weet ik echt wat turbulentie is) ophaalde van het vliegveld.

20150204_113426

Nadat ik er 1,5 uur voor het loketje van Immigration had gewacht om mijn paspoort met visum terug te krijgen, bleek dat uitgerekend bij mijn registratie de visumprinter kapot was gegaan. Omdat gastheer Patrice in dit kleine land een bekende dokter is, heeft hij met de douane afgesproken dat ik als illegale vreemdeling zonder paspoort en visum weg kon gaan, en ik later mijn spullen kon komen ophalen. Wat een manier om het land in te komen! Inmiddels heb ik mijn dierbare identiteitsbewijs netjes terug.
Burundi is adembenemend, met de hoofdstad aan het meer van Tanganyika met witte zandstranden (en… verse vis. Iets waar we in ons land-locked Moshi naar snakken). Het krabbelt dapper op vanuit de stamtwisten die tientallen jaren geduurd hebben. Als Tanzania arm is, dan is Burundi echt arm. In de hoofdstad zie je bijvoorbeeld veel mensen op blote voeten en lompen lopen, terwijl er in ‘ons land’ meestal nog wel slippers vanaf kunnen. Vanwege zijn koloniale Belgische verleden is Burundi Franstalig, naast de lokale taal Kirundi die als buur van Tanzania veel Swahili-elementen heeft. De eerste naam die in me opkwam toen ik bij mezelf naging waarom Burundi zo melancholiek overkwam is: Kuifje! Maar dan helaas ook nog in de tijd van Kuifje. Dat betekent tientallen jaren terug in de tijd. En inderdaad was tekenaar Hergé een Walloniër.

Daktari Bingwa za Nyoka

Ik ben bang voor slangen. Maar sinds de grote visite van vrijdag is mijn naam Dr. Slangenspecialist.

Marissa teachingTijdens de visite kwam een aantal interessante casus voorbij, waaronder de CT scan van een jongetje met een ongeopereerde Tetralogie van Fallot, een zeldzame hartafwijking, die helaas een hersenstaminfarct had gekregen. Deze kinderen zijn vaak ten dode opgeschreven omdat de operatie duur is, en je ervoor naar India moet. Daarvoor is een lange wachtlijst en als je, zoals zijn alleenstaande jonge moeder, geen geld hebt om het proces te versnellen, overlijdt de patiënt vaak voordat de aanvraag in behandeling wordt genomen op het Ministerie. De arts op de foto is Marissa, laatstejaars AIOS neurologie uit Oregon die deze maand meeloopt. Hiervoor was ze drie jaar op Harvard neurochirurg in opleiding, maar ze vond het “teveel een mannenvak”, dus koos ze voor de neurologie(!). Ze zit nu in de laatste maanden van haar opleiding en gaat zich richten op epilepsie. En daaraan geen gebrek in de patiëntenpopulatie van KCMC.

Toen we bij het op-een-na-laatste bed van de Acute Kindergeneeskunde aan kwamen, was er opeens consternatie vanwege de slang die onder Bed 9 vandaan kwam kronkelen! Een kleintje  van niet meer dan 20 cm, maar wél eentje die zich oprichtte en zijn kap opblies: een cobra. Waar kindje slang is, moet moeder slang ook in de buurt zijn, dus de zusters waren in alle staten. Meteen werd er beschuldigend naar de vader en zoon op Bed 9 gekeken, want zij waren Maasai. Recht van de steppe en het dichtst bij de cobra, dus misschien was die wel uit hun bagage gekropen, of met opzet … Ze ontkenden in alle toonaarden en wezen erop dat ze 2 dagen onderweg geweest waren voordat ze Moshi bereikten. Een voorbeeld in een notendop van hoe de Maasai als stam gediscrimineerd kan worden.

In de tussentijd stonden we in het halfduister (geen stroom) te staren naar het cobraatje. Amos, de lange AIOS kindergeneeskunde uit Malawi, en Lenny, zijn potige collega, stonden naast me in hun glimmend gepoetste schoenen en deden niets. Toen ik een beroep deed op hun stoeremannenstatus en vroeg of ze hem niet gewoon konden doden, wilden ze liever de askari (bewaker) laten halen. “Nou, dan doe ik het wel!” Voordat ik besefte dat ik een reptielencomplex had stampte ik ‘t arme koudbloedige kindcobraatje dood. Nu had ik wel een lange broek en hoge schoenen met sokken aan, maar achteraf kreeg ik toch wel de rillingen.

Toen ik ‘s middags terugkwam op de kinderafdeling kreeg ik mijn eretitel toegeroepen! Maar ik blijf bang voor slangen.

Rosediana

20141231_112944Kerstmis is een groot feest in Tanzania. Het Kindje Jezus in de kerststalletjes van KCMC (zie ook de kerststallenwedstrijd van vorig jaar) is meestal een oud babypopje. Hiernaast en -onder de bijdrage van de kinderchirurgie en eerste hulp: zoek het kind!

Op de kinderafdeling kreeg de geelharige babypop onder gejoel van de zusters een zwarte kleurspoeling met schoensmeer, en werden de wenkbrauwen zwart aangezet met een viltstift.

20141231_115716The ‘new kid on the block’ is de net geopende Spinal Cord Unit, de dwarslaesie-unit (hiernaast) waar de ingang naar de mannenzaal mooi versierd is. Misschien komt er volgend jaar dan wel een geëmancipeerd popje in een rolstoel, opperde ik toen ik er visite liep. Nou, dat kon echt niet volgens de verpleegsters! Ik verwachtte al religieuze en ethische argumenten , dus als cultureel onaangepaste buitenlandse dokter zette ik mijn gezicht al op de ‘mea culpa’ stand. Maar nee, de reden was het KCMC-reglement voor de kerststallenwedstrijd! Kindje Jezus moet namelijk wel in een bed liggen …

Kerst kost een gemiddeld gezin in Tanzania ieder jaar veel geld. Een pijnlijk gevolg hiervan is een stijging van het aantal diefstallen en overvallen in december.

20141231_121500Net als overal ter wereld blijven mensen met Kerst als familie graag gezellig bij elkaar. In het ziekenhuis zien we een nog veel triester gevolg van de Kerstperiode. Veel bedden blijven leeg omdat er geen geld overschiet voor de ziekenhuisopname, en natuurlijk ook omdat mensen met Kerst natuurlijk niet graag in het ziekenhuis opgenomen liggen. Op de verder rustige afdelingen betekent dat een oververtegenwoordiging van de heel ernstig – vaak neurologisch – zieke patiënten die dagen te laat naar het ziekenhuis gebracht werden. Onder hen een jongen met rabiës die als een furie zijn eigen moeder gebeten heeft. Beiden liggen in isolatie. Hen wacht een pijnlijke, beangstigende dood. De overleving voor hondsdolheid, een limbische encephalitis (virale hersenontsteking) is nul, er blijft alleen palliatieve zorg over als behandelmogelijkheid.

En Rosediana, 11 jaar oud. Ze werd comateus binnengebracht met hoge koorts en epileptische aanvallen. Ze was al een week ziek maar werd pas na Kerst naar een ziekenhuis gebracht. Terugkijkend was ze in dat ziekenhuis behandeld voor een bacteriële meningitis met maar een kwart van de dosering ceftriaxon die ze nodig had. De familie kon namelijk maar een paar dagen behandelingsduur betalen, en er is toen besloten de antibiotica lager te doseren om het ‘uit te smeren’ over de rest van de week. Ik deed net fundoscopie met de AIOS kindergeneeskunde om haar het vergevorderd papil-oedeem en retina-afwijkingen te laten zien, toen ze stopte met ademen. Reanimatie was zonder succes en het meisje is onder onze handen gestorven.

Decemberkou

Mt Kilimanjaro (5895m) vanuit Moshi. Foto: Aat van der Wel
Mt Kilimanjaro (5895m) vanuit Moshi. Foto: Aat van der Wel

In Moshi wordt het steeds warmer met bijna dagelijks wel een tijdelijk verfrissende bui. Maar zoals mijn collega (met 20 jaar ervaring in de zorg voor onfortuinlijke bergsporters) het zo mooi zwartgallig kan formuleren: beneden regen, dan boven een hel. En zo zagen we vorige week een Kilimanjaro die tot net boven de boomgrens wit was. Naast onze tetanuspatient op de IC liggen momenteel twee Franse klimmers – de top wel gehaald, maar daarna onderuit gegaan met longoedeem en onderkoeling. Een van onze vrienden die toen net onder de top was (Gillman’s Point) maakte in een horizontale sneeuwstorm de wijze beslissing om naar beneden te gaan- met zwarte lippen en blauwe vingers. Ze is goed hersteld, inmiddels weer in Nederland en deze beslissing heeft misschien wel haar leven gered. De top halen is tenslotte ook maar relatief als je op vijfenhalfduizend meter besluit dat het welletjes is.

Nijmegen in Moshi

Al tientallen jaren werken onze huidige werkplekken, Kilimanjaro Christian Medical Centre en Kilimanjaro Clinical Research Institute, samen met het Radboud in Nijmegen. Ook buiten dit samenwerkingsverband om zijn er opvallend veel stadsgenoten in Moshi neergestreken, zoals Merijn, de leraar Nederlands en Mieke, een huisarts die nog onderzoek heeft gedaan op de afdeling Neurologie van het Radboud. Hebben Nijmegenaren gewoon een goede smaak? ;-)

Groepsfoto onder de Nederlandse en Nijmeegse (Vierdaagse-) vlag
Groepsfoto onder de Nederlandse en Nijmeegse (Vierdaagse-) vlag

Het samenwerkingsverband heeft voor veel Tanzaniaanse dokters en onderzoekers een stage of promotieonderzoek mogelijk gemaakt in het Radboud. Omgekeerd zijn er regelmatig Nijmeegse specialisten en co-assistenten in Moshi om te leren, les te geven en op te leiden. Samen met Ben Hamel (emeritus hoogleraar uit het Radboud en voorheen Director of Postgraduate Studies hier in KCMU College) en zijn vrouw Anne-Marijke organiseerden we vorige week een “Nijmegen-borrel” waar we al deze mensen uitnodigden: van co-assistent tot hoogleraar. Op zijn Tanzaniaans kwamen bepaalde dokters na een enthousiaste RSVP niet of heel laat opdagen, maar dat hoort er nu eenmaal bij. Het was ongedwongen gezellig en werd zeer gewaardeerd door onze collega’s. We willen het volgend jaar weer doen! Een goede aanleiding om te gaan knokken voor een vierde jaar Tanzania, toch? Helpen jullie ons weer mee?

De ECG monteur

Zwets aan de ECG
Nee dat ding hoort niet aan m’n neus, maar het werkt.

Na een eerdere succesvolle operatie op een EEG-machine, en de reparatie van een ultrasound op 400km afstand, heb ik me deze week gestort op een defecte electrocardiograaf.

Omdat er ‘s nachts geen kleine Zwetsjes beschikbaar zijn als testsubjecten, had ik mezelf (met veters en een wasknijper) aan het ECG-apparaat verbonden. Dit maakt diagnose een stuk lastiger, niet alleen omdat het met een draad aan elke pols en aan beide enkels, plus zes draden naar zuignappen op je borst lastig is om überhaupt nog te bewegen, maar ook omdat je hierdoor zelf onderdeel wordt van het systeem dat je doormeet. Alles wat je aanraakt heeft een effect op de cardiograaf. Dit gaf echter ook de sleutel tot de oplossing.

Het probleem was fascinerend: het apparaat gaf geen signaal, ook niet op de elektroden op mijn polsen, totdat ik de dradenbundel met hartelektroden oppakte – let wel, zonder de elektroden aan te raken! Als ik mijn hand strak sloot om de bundel geïsoleerde draden, kreeg ik ineens “alles groen”. Na uren experimenteren en puzzelen – Marieke vond me ‘s nachts slapend op de grond – kwam vandaag een ingeving: wat als de “nul-draad” (naar mijn rechterbeen) defect zou zijn? Mijn hand met de geïsoleerde draden zou dan als condensator kunnen werken, waardoor de stroom weliswaar niet kon terugvloeien, maar mogelijk wel voldoende ‘heen en weer schudden’ in het systeem.

heartbeatEen slechte nul-draad bleek inderdaad het probleem. Slecht stuk eraf geknipt, nieuwe connector eraan gesoldeerd, en proefpersoon Doris gaf de volgende dag tien mooie groene lijnen. Hadden EEG-expert Sylvia, en audiotechnische vrienden John en Kees Jan het al niet gezegd bij het EEG-probleem indertijd: als het weird is, begin dan maar te zoeken bij aarde.

Update: de ECG nurse stuurde twee dagen later een SMS: “It’s perfect! Have done 60 ECGs already!”.