De ibis en de katapult

Ida en Willem. De andere vogel was gevlogen.

Ida en Willem. De andere vogel was gevlogen.

Tanzaniaanse katapulten worden gemaakt van hout, leer en binnenband. Ze zijn zo krachtig dat je er een hele collectie wilde dieren mee kunt omleggen. Dat zal de reden zijn dat de verkoop van katapulten in Nederland aan banden gelegd is… Toen Willem vanmiddag de tuin onder vuur nam, schrok de ibis die op zoek was naar wat lekkers in de dampo (compostkuil) zo, dat hij er klapwiekend vandoor ging en… een mooie blauwe veer achterliet. En zo had Ida er een prachtige ouderwetse pen bij.

East African College of Neurologists

Amper een jaar nadat we in Tanzania de beroepsvereniging voor neurologie en neurochirurgie hebben opgericht, kunnen we trots het vervolg melden. Op 23 juni hebben we de allereerste vergadering van neurologen uit alle landen van de East African Community gehad, hier in Moshi. Tanzanianen, Kenianen, Oegandezen maar ook de enige neurologen uit Rwanda en uit Burundi. Die laatste, Franstalige, collega knikkebolde zich door de meeting vanwege de taalbarriere (het ging gewoon te snel voor hem) en het feit dat het Tanzania’s buurland is, maar het hem diverse vluchten en 2 doorwaakte nachten kostte om Moshi te bereiken…
In een marathonzitting van twee dagen hebben we een begin gemaakt met een regionale coalitie van opleider-neurologen, en een concept opgesteld voor een modulaire neurologie-opleiding binnen de East African Community zelf. Het is een concept en zal de nodige administratieve en financiele hobbels met zich meebrengen, maar alle neuzen staan dezelfde kant op, want evenmin als wijzelf hebben de landen om ons heen een landelijke neurologie-opleiding. Sterker nog, in de hele EAC is de enige opleiding het sandwichprogramma vanuit het Tanzaniaanse Dar-es-Salaam- en dat vindt voornamelijk plaats in India.
Om Afrikaanse neurologen op te leiden hoef je niet precies dezelfde opleidingslocaties en -faciliteiten te hebben zoals wij die in de rijke landen gewend zijn. Als je de klassieke Westerse opleiding als norm hanteert blijft opleiden een kostbare aangelegenheid omdat een deel in een duur buitenland moet plaatsvinden. Dan kan Afrika niet duurzaam in haar eigen neurologen voorzien.
Toen wij als regionale collega’s een lijst samenstelden van de faciliteiten zoals neurochirurgie, MRI, gerelateerde specialismen waarmee een neuroloog in opleiding vertrouwd moet zijn enzovoorts, waren we best tevreden over de eigen basisvoorzieningen. De grote klinieken in Nairobi en Dar-es-Salaam hebben in ieder geval voldoende technologische uitrusting om een klein aantal neurologen modulair te kunnen opleiden: dus verschillende onderdelen van de opleiding op verschillende plekken. Ons eigen KCMC kan weliswaar minder bijdragen qua faciliteiten (wanneer krijgen we nou eens die nieuwe CT-scanner die al 3 jaar wordt beloofd) maar wel in klinische vaardigheden, bedside teaching, EEG en niet te vergeten het neurologieleerboek ‘Neurology in Africa’. Maar ook een kleinere gespecialiseerde kliniek in Mbale, Oeganda, is bijvoorbeeld belangrijk: deze kliniek richt zich onder meer op neurochirurgische interventies in spina bifida en heeft een enorme turnover van patienten die een ETV krijgen, een hooggespecialiseerde endoscopische hersenoperatie die de conventionele ventriculoperitoneale drain kan vervangen.
Op deze manier kleuren we de witte vlek van Neurologie in Oost-Afrika steeds verder in.
Onze volgende sessie is in Naivasha, Kenia in september. Maar de oprichting van het East African College of Neurologists is een feit!
IMG_2956IMG_2953IMG_2952

Lala (dutje)

Met uitzondering van 2 internisten in Dar-es-Salaam met aandachtsgebied neurologie ben ik momenteel de enige neuroloog in een land van 48 miljoen inwoners. Mijn collega William is een paar maanden in Europa en onze neuroloog-in-opleiding Sarah is in Zambia. Dat idee moet je toch in de hoogste staat van paraatheid houden – of niet?
IMG_2440

Tijdens mijn opleiding deed ik in een nachtdienst vaak geen oog dicht door alleen al de gedachte dat het sein af kon gaan voor een spoedgeval.
Vanmorgen heb ik in het ziekenhuis zowel de kinderafdeling als de volwassenafdeling afgeschuimd om de nieuwe neurologiepatienten te zien, iets dat in deze omstandigheden dus eerder kwantiteit dan kwaliteit van zorg oplevert. Nu maar hopen dat het neurologieonderwijs een beetje is blijven hangen en de internisten en kinderartsen in opleiding de rest zelf kunnen bedenken. De kunst van het loslaten. Wel ben ik nog even naar de KNO-afdeling gerend voor die aardige motore afasiepatient om zijn consultvraag aan de logopedist toe te lichten, want dat lukte hem zelf niet zo goed :-)

Toen ik ‘s middags EEG’s las in het schemerdonker – er was geen electriciteit en ik gebruikte de EEG-machine op de accu – en in de tussentijd het zoveelste formulier van het ministerie voor volksgezondheid zat in te vullen voor de neurologievereniging, vond ik mezelf een minuut of 10 later … met nekpijn, zware oogleden en als finishing touch ‘n beetje kwijl op mijn wang.
In slaap gevallen! Als enig overgebleven neuroloog in dit reusachtige land. Alles went.
Steven (1)Steven (3)Steven (4) (Large)Steven (4)

Knik

Ik moet even wat van me afschrijven over vandaag.

De 8-jarige Hilda heeft een respiratoire insufficiëntie op basis van myasthenia gravis. Ze lag op de kinderafdeling met slikstoornissen en proximale zwakte. Ze verbeterde op de voorzichtig gestarte corticosteroiden en pyridostygmine, maar verslikte zich acuut in een hapje dat haar moeder haar voerde. Daarop werd ze op de IC geintubeerd en uiteindelijk ook ondersteunend beademd want haar aandoening heeft haar zo verzwakt dat diep doorademen en ophoesten niet meer mogelijk is. Ondanks de beademing was ze echter klaarwakker en kon ons nog duidelijk maken dat ze haar pop in bed wilde die op de kinderafdeling was blijven staan. Myastheniepatiënten van de beademing af te krijgen kan lang duren, maar toch ging ik vrijdag met een redelijk optimistisch gevoel weg.

Hilda en haar pop. Met toestemming van haar moeder.

Hilda en haar pop. Met toestemming van haar moeder.

Vanmorgen trof ik Hilda aan met postanoxische myoclonieen. De beademingsslang bleek te zijn omgeknikt en ze werd gisterenochtend tijdens de visite blauw en niet-ademend aangetroffen. De beademingsbuis werd opnieuw ingebracht, maar ze is comateus gebleven. Het ziet er naar uit dat ze hierdoor ernstige hersenbeschadiging heeft opgelopen. Het ergste is dat het nog maar 4 dagen ervoor ook al gebeurd is met een jonge man, een ranger uit de Serengeti die met myasthenic crisis op de IC was beland. Ook een knik in de tube, onopgemerkt door verpleging en anesthesist. Hij heeft het niet overleefd. Twee patiënten met dezelfde vermijdbare complicatie binnen 4 dagen. De (veelal gedoneerde) apparatuur wordt meestal wel neergezet en gebruikt, maar door gebrek aan training en aan personeel wordt er ondeskundig mee omgegaan. (Op elke afdeling is er echter ook een stuk gang waar goede apparatuur geparkeerd wordt, en nooit gebruikt… Een gebrek aan kennis, aan training en aan geld voor reserveonderdelen verklaart dit verschijnsel. Sommige apparaten werken bijvoorbeeld op krachtstroom: vul maar in!).
Verpleegkundigen weten vaak niet wat de alarmsignalen betekenen en reageren er niet op, en de anesthesist die geknikte slangen zou moeten opmerken wordt geacht tegelijkertijd op de IC en op de OK te staan. Een heel droevige uitkomst van 2 verder neurologisch intacte jonge mensen die beademing nodig hadden.

Na de poli nam ik de EEG’s van deze week door met mijn meest ervaren EEG-zuster. Omdat ze eigenlijk ergotherapeut is en vervangend afdelingshoofd, wordt er tijdens een EEG-spreekuur regelmatig binnengevallen en moet ze allerlei praktische zaken oplossen. Dat kan natuurlijk niet tijdens ‘n slaap-EEG! Toen ik haar vroeg hoe het zat met onze 3 leerlingen die toch al een ‘no-show’ reputatie hadden. Eentje is er met zwangerschapsverlof, dus de anderen moeten iedere week een dag EEG’s komen draaien. Nu blijkt van de ene zuster de vader dit weekend te zijn overleden, en dan is er voor de oudste dochter veel te regelen thuis. De andere is, als ze al komt!, het zonnetje in huis en ik keek er naar uit om haar weer om ons heen te hebben. Zij is opgenomen op de afdeling oogheelkunde dankzij haar liefhebbende echtgenoot. Twee gebroken oogkassen. Ze is ook op een andere manier gebroken en durft zich, zegt ze, nooit meer te vertonen op haar werk omdat iedereen nu over haar praat.

Na al dat knikken zijn er inspirerender dingen gebeurd. We kregen de afgelopen maand bezoek van 6 United World College-studenten uit Maastricht. Ze hebben voor hun Project Week een prachtprogramma samengesteld. Een deel van de tijd hebben ze met hun jaargenoten op ISM doorgebracht, en eruit gehaald wat erin zat. Ze hebben samen met een toneelgezelschap gezondheidsvoorlichting gegeven op de middelbare scholen van de grote suikerrietplantage ten zuiden van de stad. Verder hebben ze in CCBRT, het revalidatiecentrum waar ik mijn wekelijkse poli doe, met een bijzondere groep patiënten gewerkt. Althans, bijzonder naar de maatstaven van een maatschappij waarin mensen met deze aandoening vaak de kindertijd al niet overleven, en waarin het hebben van een beperking moeilijker bespreekbaar is dan in rijke landen. Het was 1 van de groepen volwassenen met spina bifida die 1-2 weken per jaar het centrum bezoekt voor paramedische begeleiding, beroepsonderwijs en lotgenotencontact. Wat altijd ontbroken heeft is een medische beoordeling. Spina bifida is een ernstige aangeboren afwijking van de rug. Het is een complexe en levenslange aandoening die een multidisciplinaire benadering vraagt- en controles. Toen de studenten met deze groep aan het werk gingen, besefte ik dat er vanuit het centrum geen vraag was naar medische controle! Alsof een aangeboren afwijking opeens verdwijnt als je volwassen wordt…. Ik ben er nu dus maar de eerste volwassen spina bifida-poli begonnen.

Kiekje voor het afscheid: patiënten, familie, paramedici, UWC'ers.

Kiekje voor het afscheid: patiënten, familie, paramedici, UWC’ers.

In het begin van de week kregen de patiënten onderwijs van onze UWC’ers over allerlei gezondheidsonderwerpen zoals depressie, HIV/AIDS maar ook gewoon Engelse conversatieles en tips over solliciteren. Dit laatste vonden ze minstens zo nuttig als de lezingen.
Op de laatste dag heb ik het afgerond met een medische screening. Zowel op het medische als op het sociale vlak is er veel te verbeteren. Reeksen gecompliceerde urineweginfecties, decubitus, scoliose, maar vooral een bedroevende positie in de samenleving door het stigma van een zichtbare handicap. En dan hebben we het nog over een ‘sterke’ selectie. Want veel vrouwen, families zonder toegang tot telefoon of internet, en mentaal geretardeerde spina bifida patienten kunnen niet eens bereikt of geholpen worden om naar het centrum te reizen. Opvallend was ook dat iedereen in de groep géén, of een arrested hydrocephalus had. Zonder de noodzaak van een VP-shunt (die in Afrika een groot risico van ernstige complicaties meebrengt) is de functionele uitkomst van deze groep beter. Twee patiënten hadden universitaire opleidingen afgerond maar kwamen gewoon niet aan ‘n baan omdat ze er anders uitzagen en niet eens de kans kregen om te bewijzen dat ze misschien wel 10 keer zo gemotiveerd waren als hun studiegenoten die fluitend naar college slenterden.

Als algemeen neuroloog vind ik het belangrijk om deze groep in kaart te brengen, en zal tijdens de Volwassen Spina Bifida-weken van het centrum deze poli blijven doen en een inventaris opmaken van de toestand van deze patientencategorie. Hopelijk kan deze uiteindelijk dienen als om aandacht voor de positie van deze mondige, intelligente jongvolwassenen die geen eerlijke kans krijgen.

De geodriehoek

De laatste weken is het druk geweest. Die conclusie trok ik gisteren toen ik mijn schoenen uitdeed.

Om 7 uur ‘s ochtends ging ik van huis, met in mijn kielzog vier Amerikaanse psychiaters van Brown University. Die liepen 2 weken met ons mee, omdat hun geplande serie lezingen in Kenia afgelast was omdat ze van de Amerikaanse ambassade halsoverkop het land moesten verlaten vanwege de politieke onrust. Zo kwamen ze met mij in contact en konden ze hun onderwijs op KCMC geven, en de week erna in de Arusha Mental Health Trust. KCMC heeft namelijk geen enkele geestelijke gezondheidszorg. Geen psychiaters, psychologen of maatschappelijk werkers. Wel priesters, kapelaans en ‘n imam- iets dat naar verluidt als argument gebruikt werd door het ziekenhuisbestuur dat GGZ geen voorrang heeft. Dat betekent dat het psychiatrieonderwijs in het geneeskundecurriculum ook weinig voorstelt en er artsen worden opgeleid die weinig besef hebben van de ziektelast,  diagnostiek en behandeling van psychiatrische aandoeningen. Deze lezingen waren dus eigenlijk een mooie meevaller voor onze artsen. Toen ik na een week afscheid van ze nam en de taxi naar Arusha al klaarstond, bleek dat er daar ook een bomaanslag was geweest! En ja, als Amerikaan heb je dan weer naar je benauwde ambassade te luisteren. Zo bleven ze ook de tweede week, en mocht ik Moeder Gans blijven spelen. Gisterenochtend liep ik, of liever: ploegde ik met ze naar het ziekenhuis. Midden in het regenseizoen is de weg ‘s morgens een enkeldiepe modderbaan. Daarom had ik inderhaast mijn bergschoenen aangetrokken. (Mijn laarzen waren spoorloos nadat Vicky er de avond daarvoor poedelnaakt in had rondgeparadeerd toen ze uit bad kwam. Ze bleek ze keurig naast haar ledikantje te hebben gezet.) Het liep niet zo makkelijk op die modderschuiten, maar we hadden geen tijd over en moesten snel naar de overdracht. Toen daar bleek dat er 2 patienten met een verdenking Guillain-Barré syndroom en myelitis transversa waren opgenomen, gingen we die na de overdracht maar meteen beoordelen. Intussen was mijn poli al begonnen en haastten we ons weer naar de andere kant van het ziekenhuis. Twee uur later bedacht ik me dat ik die vervelende schoenen maar even moest verwisselen voor mijn dunne werkschoenen. Snel naar de EEG-kamer, bergschoenen uitgetrokken en… wat viel er uit mijn rechterschoen? Een geodriehoek. Een ge-o-driehoek! Vier uur op rondgelopen. Tijd voor het lange Paasweekend dus!    IMG_2425

Vandaag echter, op Goede Vrijdag, diende het volgende project zich alweer aan. Eentje van ‘n  andere orde!

Zojuist hebben we namelijk 6 studenten van het United World College Maastricht van het vliegveld gehaald. Deze  IB-studenten (2 uit Nederland; 1 uit België, 1 uit Oeganda/Zuid-Soedan; 1 uit Namibië en 1 uit Libië) komen hier 2 weken meedraaien in een ontwikkelingsproject, en met mij. Ze verblijven op de ISM Campus, en kunnen zo kennismaken met hun jaargenoten op ‘n Afrikaanse zusterschool. ISM zou zich namelijk zelf ook graag tot een UWC willen ontwikkelen. Het organiseren van deze trip was een hele klus en allemaal liefdewerk-oud papier, maar wat vinden Marco en ik het leuk om weer even bezig te zijn met United World Colleges!

De studenten verblijven op de schoolcampus, vlakbij ons eigen huis. De kinderen hadden, samen met hun vriendjes, het Boarding House al versierd met vlaggetjes, slingers en welkomstteksten zodat het huisje er nog lieflijker uit zag dan het al deed, met een enorme reizigerspalm bij de veranda. Terwijl Doris en ik in de woonkamer een sliert vlaggen stonden vast te knopen, keek ik naar buiten door het raam- recht in het gezicht van een volledig gehelmde en bewapende man. Toen ik rondkeek, zag ik er nog vier! Een van hen keek schaapachtig door de hordeur naar binnen, en 6 kinderen en 1 moeder behangen met vlaggetjes keken even schaapachtig terug.

Wat bleek? Een van de kinderen (en tot op heden blijft in het midden wie: Ik? Nee hoor? Echt niet! Hij was het! Nee, hij!) heeft waarschijnlijk de Panic Button ingedrukt van het alarmsysteem waarvan ik niet eens het bestaan vermoedde, en zo kwam het beveiligingsbedrijf van de school in volle uitrusting uitrukken. Ze konden er zelf ook wel om lachen… en zo kregen de kinderen een lift naar beneden van ze, terug naar ons huis!IMG_2429IMG_2430IMG_2431

EEG bij pasgeborene

Sylvia en Nizare

De KCMC EEG Unit kan er weer even tegen nu Sylvia Arpots, de KNF-laborante die vorig jaar haar Tanzaniaanse collega’s kwam bijscholen, er weer is! Samen met haar gezin is ze voor de tweede keer een paar maanden in Tanzania. Haar 2 kinderen hebben zich naadloos aangepast aan hun tijdelijke schoolomgeving op ISM en zitten gezellig bij Steven en Hugo in de klas.

Sylvia bij het EEG-apparaatDeze 6 weken staan in het teken van EEG-onderwijs voor EEG-nurses, artsen en coassistenten. Vorig jaar werd Sylvia meteen in het diepe geworpen: op dag 1 kreeg ze al ‘n kind aangereikt terwijl ze het apparaat nog niet eens had uitgeprobeerd en de plaatselijke EEG-zusters onvindbaar waren. Dat eerste bezoek was hard nodig, maar wierp meteen vruchten af. De Unit was toen al jaren buiten gebruik, ik was er zelf nog maar net, en de EEG-zuster die er destijds werkte kon zich nog maar gedeeltelijk vrij maken voor de EEG-registraties. We moesten zo in heel weinig tijd en met nog minder middelen nieuwe ‘laboranten’ trainen.

Nu heeft ze een jaar lang nagedacht over verbeterpunten, en die tot in detail voorbereid. Dat deed ze samen met Nizare Henriquez, haar collega van de Epilepsie-unit van UMC Utrecht. Nizare heeft vergelijkbaar werk gedaan voor een Surinaams ziekenhuis en is vertrouwd met de gedateerde Nihon Kohden machine die we in Tanzania gebruiken, omdat hij in deeltijd bij dezelfde firma werkt. Al voor Sylvia’s komst zat ik geknield in de plas met water die het EEG-apparaat toen nog omgaf (zie het emmer-epos), om op hun verzoek detailfoto’s te maken van de headboxverbindingen.

Internet buitenlangsWe waren in een jubelstemming toen Sylvia eindelijk, met een 10 meter lange kabel langs de buitenkant van het gebouw internetverbinding kon krijgen via het patiëntenarchief verderop (omkoopsom voor de bedelende archiefmedewerkers: een luxepak koekjes. Iedereen blij!). Zo kon Nizare op 8000 km afstand de machine overnemen en de  software inzien. Een onvergetelijk moment omdat we Nizare (die op dat moment dienst had op de Intensieve Monitoring Unit voor epilepsiechirurgiepatiënten in Utrecht) de cursor over het scherm zagen bewegen, de instellingen bekijken en veranderen, terwijl wij in de zomerhitte op een open galerij zaten, met krekeltjes en het rumoer van de Spoedeisende Hulp op de achtergrond. De dag erna deden we een EEG bij een pasgeborene- maar wat had Nizare nou met de kanaalinstellingen gedaan? De met moeite tot stand gekomen  internetverbinding was inmiddels weer verbroken… Met kunst- en vliegwerk kregen we een goede registratie.

Sylvia met elektrodenIk trof Sylvia na het baby-EEG in gedachten verzonken aan, puzzelend met de mogelijke verklaringen, en de elektroden op haar eigen voorhoofd om de proef op de som te nemen: dat is KNF in Afrika!

Ongelooflijk veel waardering en respect voor Sylvia Arpots en Nizare Henriquez van UMC Utrecht voor hun tijd, creativiteit en inspanningen.